Гештальт-терапия пограничного личностного расстройства – Психология о А до Я

Гештальт-терапия пограничного личностного расстройства

Гештальт-терапия пограничного личностного расстройства

Понятие «пограничное состояние» существует в психиатрической
терминологии уже более ста лет.  Потребовалось много лет для
того, чтобы это некогда довольно приблизительное понятие,
первоначально употреблявшееся для описания состояния,
балансирующего «между неврозом и психозом», приобрело свое
современное значение в качестве определения расстройства, для
которого характерны выраженные тенденции к эмоциональной
лабильности, импульсивности, раздражительности и
самодеструктивности (Stone, 1980, 1986).
Диагностические критерии пограничного расстройства личности в
соответствии с классификацией (DSM-IV) выглядят следующим образом:
Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я,
эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность.
Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и
проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие
пяти (или более) из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной
или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать
суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии
5;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные
взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей —
идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость
образа или чувства Я;
4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые
предполагают причинение себе вреда (например, трата денег,
сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами,
нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание).
*Примечание: не включать суицидальное поведение и акты
самоповреждения, описанные в критерии 5;
5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы
самоубийства, акты самоповреждения;
6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение
(например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или
тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь
изредка несколько дней и больше);
7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные
с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые
случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся
драки);
9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные
диссоциативные симптомы. (Американская психиатрическая ассоциация,
1994: с. 654).
Клиническая картина, описанная с использованием
диагностических критериев обычно хорошо знакома большинству
психотерапевтов и у многих из них вызывает глубокий пессимизм.
Слишком часто на это расстройство затрачивают чрезмерно много
терапевтических усилий, добиваясь при этом лишь незначительных
изменений. Основная проблема лиц с пограничным расстройством
личности — трудности во взаимоотношениях с людьми, неизбежно
распространяющиеся и на терапевтические отношения.  
Современные диагностические критерии стали более жесткими (по
сравнению с критериями О. Кернберга). Это объясняется в первую
очередь тем, что пограничное расстройство личности, по существу,
характерно отнюдь не для всех пациентов, чье состояние
соответствует критериям Кернберга, в числе которых, наряду с
размыванием идентичности и снижением способности адекватно
оценивать реальность, Кернберг называет импульсивность, повышенную
чувствительность к стрессам и неспособность преодолевать
последствия серьезных стрессов. Собственно  данное состояние
сам Кернберг именует «пограничной организацией личности».
Даже ограничившись случаями пограничного расстройства
личности, – не говоря уже о пограничной организации личности, –
нельзя не отметить разнообразие этиологических и социальных
факторов, а также клинических подтипов, во многом определяющих
стратегию терапии. Таким образом, клинический подход должен
учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, находящегося
в пограничном состоянии.
Если рассматривать  этиологические факторы, то пограничным
расстройством личности страдают, как правило, те пациенты,
импульсивность и повышенная раздражительность которых явились
реакцией на травму, перенесенную в детстве, в частности, на инцест.
Женщины становятся жертвами инцеста чаще, чем мужчины, и в связи с
этим число женщин, страдающих пограничным расстройством личности,
превышает количество мужчин с аналогичным расстройством в два раза,
а в некоторых случаях – в 5-6 раз (Stone, 1989; Zanarini, 1990;
Paris, 1993). Еще одним фактором, обуславливающим половую
диспропорцию среди пациентов с пограничным расстройством личности,
является большая предрасположенность женщин к депрессиям. Наиболее
распространенным среди сопутствующих заболеваний или осложнений,
являются выраженное аффективное расстройство, расстройства пищевого
поведения (нервная анорексия и нервная булимия), весьма часто
наблюдается обострение симптомов (депрессия и повышенная
раздражительность) в предменструальный период (Stone, 1982). В
числе патологических состояний, возникающих на фоне пограничного
расстройства личности, можно назвать также паническое расстройство,
навязчивые состояния. Кроме того, отмечалось, что многие пациенты с
пограничным расстройством личности проявляют склонность к
злоупотреблению либо алкоголем, либо марихуаной, однако зачастую не
ограничиваются определенным стимулятором и употребляют целый ряд
наркотиков. Пограничное расстройство личности носит «драматический»
характер, поэтому представляется вполне закономерным то
обстоятельство, что сопутствующие ему расстройства личности по
большей части включены в так называемый Драматический раздел
Диагностического и статистического справочника (Dramatic Cluster,
Cluster B), где наряду с «пограничным состоянием» фигурируют
нарциссические, гистрионические и антисоциальные расстройства
личности (Zanarini, Frankenberg, et al., 1998). Вместе с тем
пациенты с пограничным расстройством личности могут проявлять и
другие склонности, в частности, склонность к зависимости,
избеганию, навязчивым и параноидальным состояниям.
В настоящее время разработаны разнообразные подходы в
психотерапии, которые широко применяются в лечении пациентов,
страдающих пограничным расстройством личности. Основные
терапевтические подходы можно подразделить следующие 
категории:
1.Поддерживающая психотерапия.
2.Психотерапия психоаналитической ориентации (диалектическая
поведенческая психотерапия М. Линехан («DBT», 1993).
3. Когнитивная/поведенческая психотерапия.
4.Психотерапией, сосредоточенной на переносе (Clarkin, Yeomans, &
Kernberg, 1999).
5.Групповая психотерапия в рамках поддерживающей психотерапии,
экспрессивной психотерапии, когнитивной и поведенческой
психотерапии (в частности, диалектической поведенческой
терапии).  На мой взгляд, при всем многообразии описываемых
методов при лечении данного расстройства, можно выделить, по
крайней мере, одну их общую черту — жесткая структурность. Это
особенно заметно при описании групповой терапии расстройств, даже
внешние формальные признаки организации работы очень непривычны для
гештальт-терапевта (стиль групповых сеансов дидактический,
помещение оформляется как классная комната, ведущие — сидят
впереди, рабочие проблемы и эмоциональные проявления в группе
обсуждаются и анализируются во время групповых сеансов только в том
случае, если они явно мешают их проведению). Вот такой «дизайн»
ситуации, правда, по аналогии я задумалась и о том, что возможно
именно дидактичность, или проще сказать иерархичность так
привлекают людей с пограничной организацией личности в учебные
программы. Структура обучающей программы такова, что носителем
определенного навыка и опыта является ведущий, участники
обращаются  к нему за решением  своих проблем, ведущий
работает в кругу.  Какой бы зрелой не была группа
доминантность фигуры ведущего остается неизменной.
* То есть, чем меньше выражены у конкретного участника пограничные
личностные черты, те более он будет стремиться к установлению
равных, демократичных отношений в группе.
Указания на работу с пограничными нарушениями в
гештальт-терапии единичны. С. Гингер пишет: «Гештальт — это
эффективная психотерапия: одновременно быстрая, глубокая, с
устойчивыми результатами. Вместе с этим остается уточнить ее
границы и основные показания к ее применению, такие как:
посттравматические, психосоматические и сексуальные расстройства,
подавленность, депрессия, а также пограничные состояния».
Сам по себе термин «пограничный» несмотря на свою объемность,
не является уж очень говорящим, но, во всяком случае, делает
некоторые намеки на понимание что проблема кроется в
«пограничности», то есть в чем-то, что находится между чем-то. В
отличие от лиц, страдающих психозами,  пограничные
пациенты  способны отличать себя от другого человека, однако
не могут совместить в своем восприятии положительные и
отрицательные аспекты собственной личности или личности важного
участника отношений. В связи с тем, что индивид использует
примитивный защитный механизм «расщепления», способность
реалистичного и целостного восприятия собственной личности и
личности другого человека снижается.
Пограничный пациент  драматически «несчастен», и выглядит
«поврежденным» как от количества драматических событий своей
жизни,  так и от тяжести пережитого ужаса  при отделении
от значимых близких, однако по сравнению, например с зависимым
пациентом пограничный клиент достаточно агрессивен. Отчасти, за
счет напряженности и выраженности эмоциональных проявлений, а еще,
за счет, того, что плохо осознает свое собственное возбуждение, а
значит и агрессивность, и все это проецирует в среду. И если вдруг
среда недостаточно сама жесткая и отвергающая, то он полнее готов
сменить роль жертвы на роль насильника (что обеспечивает полярность
восприятия личных ролей).
С точки зрения функционирования «self», обеспечивает
идентификацию и отчуждение, выбор и отвержение при контакте с
окружающей средой «Эго». Когда функция  «Эго» потеряна,
человек делает что-то похожее на выбор, что выбором не является,
т.к. человек не может не поступать таким образом.  В ситуации
с пограничным клиентом речь идет именно об утрате «Эго» или
возможно, речь об этом пойдет ниже, о трудностях оперирования этой
функцией, несвободой обращения с ней. «Эго» «потеряно», что
же  происходит с остальными функциями. Наиболее мощной и
выраженной, безусловно, будет являться «Ид». «Ид » является
функцией, в наибольшей степени касающейся проявления потребностей,
желаний, импульсов.  В ситуации пограничного пациента «Ид»
крайне возбуждено, очень выражено и мощно. Функция «Персоны» как
выражающей представления о себе самом, конечно предполагает более
выраженную стабильность по сравнению с «Ид». Но в ситуации при
пограничном расстройстве  «Персона» крайне полярна в
восприятии полярных ролей, и крайне плохо в виду потери «Эго»
распознает и дифференцирует возбуждение. Как же пограничный пациент
совершает свои выборы… Импульсивно, в состоянии некоторого
«аффективного» сужения сознания (отсюда и сравнение с психозами), и
если выбор деструктивен или опасен, он, конечно же, подвергается и
переработке, а отчасти и признается ошибочным или неверным. У
пациентов с пограничным расстройством личности, как правило,
наблюдаются отклонения, связанные с импульсивностью, аффектами и
идентичностью, по отдельности или в различных комбинациях. Несмотря
на то, что импульсивность может заявлять о себе по-разному, ее
характерной особенностью является стремительный переход от мысли к
действию (который приводит к тому, что именуется во французской
психиатрии «passer a l’act»). В подобных случаях действие бывает,
как правило, необдуманным и неуместным, суждения, эмоционально
окрашенные и субъективно значимые, часто вырваны из контекста,
имеется тенденция к сверхобобщениям.
Если попытаться проанализировать важный для пограничного
пациента феномен расщепление, то это, на мой взгляд, расщепление
между «Ид» и «Персоной». Если представить их на кривой цикла
контакта то «Персона» с отсутствием способности улавливать полутона
черного и белого цветов и жесткостью предписываемых полярных по
содержанию ролей («Люблю я его или ненавижу?». «Хороший я человек
или мерзавец    и т.д.) стремиться к слиянию, 
причем видимо в ситуации терапии сначала выбирается для
предъявления социально одобряемая роль.  Ид»  очень
выражено и в связи с выраженность хорошо заметно и легко
распознается, но часто ретрофлексируется терапевтом и может,
приводит к прерыванию контакта и как ретрофлексия и как
дефлексия.
На мой взгляд, самым целесообразным в терапии пограничных
клиентов (которая по сути является большим терапевтическим проектом
по «обучению» длительным отношениям) работать стоит преимущественно
в зоне преконакта, устойчиво и последовательно фиксируя возбуждение
клиента, обнаруживая его в телесных ощущениях и  стремиться к
укреплению чувства идентичности у клиента. Как правило, разумным
будет практиковать умеренность, и избегать экспансивности, так как
пограничные клиенты сначала могут очень негативно реагировать на
обратную связь. Особенно важно, чтобы обратная связь была честной,
так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает
доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается
«приспосабливаться» к клиенту. Самораскрытие психотерапевта
увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту, а с другой
стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту
из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать
опасения.
В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и
клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях.
При терапии клиентов с пограничным личностным расстройством важно
соблюдение формальных частей контракта: необходимость соблюдения
строгих рамок терапии (время, место, оплата, пропуски). Основные
терапевтические установки   в работе с такими пациентами
следующие: принятие  в сочетании с обозначением границ,
использование конфронтации с пациентом, использование
интерпретаций, позволяющих установить связь между чувствами и
поступками, сосредоточенность на том, что происходит «здесь и
сейчас», установка на ограничение и пристальное внимание к
переживаниям, связанным с контрпереносом  (Д.Хломов, 
Е.Калитеевкая, М., 2005).
В терапевтических отношениях пациенты с пограничным
расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию
переноса», чем на его понимание. Иными словами,  именно эти
пациенты чаще всего стараются превратить терапевтические отношения
в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой
можно спастись лишь бегством. Поскольку пограничный человек через
болезненные переживания обнаруживает, что доверять другим людям
очень опасно, он понимает, что отношения между клиентом и
психотерапевтом — это отношения, в которых он будет весьма уязвим.
Нередко пациенты с пограничным расстройством личности создают
напряженную обстановку в общении с терапевтом, отказываясь покидать
кабинет после окончания сеанса, угрожают терапевту, кидаются в него
различными предметами, пропускают сеансы без предупреждения, не
оплачивают встречи, предпринимают откровенные попытки соблазнения
терапевта или отказываются доводить до конца курс терапии.
Пограничные люди,  конечно же, не всегда находятся в
беспокойном состоянии и могут испытывать длительные периоды
стабильности, но во время кризиса они обычно приходят на
психотерапию и имеют сложную и несколько хаотичную клиническую
картину.
Помимо приведенных в начале статьи диагностических
критериев  по DSM-IV  можно выделить некоторые «бытовые»
признаки пограничного расстройства личности. При предъявлении
проблем:  разнообразный набор проблем и симптомов, которые
могут меняться каждую неделю;  необычные симптомы или
необычные комбинации симптомов; интенсивные эмоциональные реакции,
непропорциональные ситуации; саморазрушительное поведение и
склонность наказывать себя; импульсивное, плохо спланированное
поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее»;
путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной
ориентации.  В психотерапии таким личностям свойственны:
частые телефонные звонки психотерапевту;  крайне выраженные
или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств
психотерапевта; необычно сильные реакции на изменение времени
встреч или их места и перерывы в психотерапии; повышенная
чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту
или близкому расстоянию между собеседниками; крайне выраженное
двойственное отношение ко многим проблемам.
Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, 
часто обнаруживают, что  взаимодействие с клиентами вызывает у
них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от
вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха,
безнадежности или влечения.  Для психотерапевта и особенно
гештальт-терапевта  не редкость эмоционально реагировать на
паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн
опознан на интеллектуальном уровне. Точное понимание эмоциональных
реакций может ускорить распознавание этих способов реагирования, а
это часто возможно только в ситуации супервизии.
Список литературы
1. Clarkin, J. F., Yeomans, F. E. & Kernberg, O. F.
(1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: John
Wiley & Sons.
2. Diagnostic and Statistical Manual (4rd Edition) (DSM-IV).
(1994). Washington, D. C: Amer. Psychiatric Press.
3. Kernberg, O .F., Burstein, E., Coyne, L., Appelbaum, A.,
Horwitz, L. & Voth, H. (1972). Psychotherapy and Psychoanalysis:
Final Report of the Minninger Foundation’s Psychotherapy Research
Project. Bull. Menn. Clinic 36: 1-275.
4. Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality
organization. J. Amer. Psychoan. Assoc. 15: 641-685.
5. Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders:
Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale Univ. Press.
6. Kernberg, O. F. (1993). The psychotherapeutic treatment of
borderline patients. In J. Paris: (Ed.): Borderline Personality
Disorder: Etiologie and Treatment. Washington, DC: Amer Psychiat.
Press, pp. 261-284.
7. Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr,
A. C. & Appelbaum, A. H. (1989). Psychodynamic Psychotherapy of
Borderline Patients. New York: Basic Books.
8. Linehan, M. M., Heard, H. & Armstrong, H. E. (1993).
Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chrinically
suicidal borderline patients. Arch. Gen. Psychiat. 50: 971-974.
9. Paris, J., Zweig-Frank, H. & Guzder, H. (1993). The role of
psychological risk factors in recovery from borderline personality
disorder. Compr. Psychiat. 34: 410-413.
10. Stone, M. H. (1989). Individual psychotherapy with victims
of incest. Psychiat. Clin. N. Amer. 12: 237-256.
11. Zanarini, M. C. & Gunderson, J. G. (1990). Childhood
experience of borderline patients. Compr. Psychiat. 30: 18-25.
12. Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., Dubo, E. D., &
Sickel, A. E. (1998). Axis-II comorbidity of borderline personality
disorder. Compr. Psychiat. 39: 296-302.
13. Хломов Д., Калитеевкая Е. Клинический подход в
гештальт-терапии, Сб МГИ 2005, с.31